Diabetes tratamiento. Antidiabéticos. (parte III)

Hablé en las 2 anteriores entradas sobre la importancia del estilo de vida en el tratamiento de la diabetes (aquí) y sobre el tratamiento con insulinas exógenas y las distintas opciones (aquí). Finalmente, les llega el turno a los medicamentos antidiabéticos.

Recibe el nombre de antidiabético todo aquel fármaco que provoca una disminución en los niveles de glucosa en sangre y ayuda al control glucémico. Como sabrás, hay un montón de mecanismos y vías distintas que pueden provocar los altos niveles de glucosa en sangre. Por ello, bajo la denominación de antidiabéticos hay toda una amalgama de medicamentos con distintos mecanismos de acción.

No entraré a hablar sobre otros medicamentos asociados a diabéticos, especialmente a los diabéticos tipo 2, como son antihipertensivos, diuréticos, hipolipemiantes y otros tantos. Eso, si os interesa, lo dejamos para una futura entrada. Tampoco quiero hablar sobre dosis, por no fomentar la automedicación como dije en la entrada anterior (de nuevo, NO te automediques).

Voy a hablar exclusivamente, y sin profundizar, de los distintos medicamentos que sirven para reducir los niveles de glucosa en sangre. Casi todos estos serán administrados vía oral. Es decir, serán comprimidos o cápsulas que deberemos tragar.

Las distintas clases de antidiabéticos son las siguientes:

  • Biguanidas
  • Sulfonilureas y meglitidas
  • Tiazolidinedionas
  • Agonistas del receptor GLP-1
  • Inhibidores de DDP4
  • Inhibidores del receptor SGLT-2 (glifozinas)
  • Inhibidores de α-glucosidasa

Así como la insulina exógena es el tratamiento de primera línea en diabetes tipo 1, estos fármacos formarán normalmente la primera línea de abordaje en la diabetes tipo 2. Serán por tanto utilizados sobre todo en diabéticos tipo 2, pese a que en ocasiones también se utilizan en diabéticos tipo 1. Sin más dilación, paso a hablar sobre cada una de estas clases.

Biguanidas

Aunque se han desarrollado varias biguanidas, todas fueron retiradas por sus efectos adversos excepto una, considerada la única segura, que de paso sea dicho es el antidiabético más utilizado: la metformina.

El mecanismo de acción de la metformina no está del todo claro hoy en día. Se piensa que actúa mediante varios mecanismos a la vez: por un lado, provocando un aumento de la sensibilidad a la insulina en el músculo, lo que aumenta la captación de glucosa por las células musculares y disminuye sus niveles en sangre.

Por otro lado, disminuye la fabricación de glucosa en el hígado (te recuerdo que cuando el hígado es resistente a la insulina, fabrica y libera glucosa aunque sus niveles en sangre sean normales o incluso elevados).

Otro mecanismo identificado es que ralentiza la absorción de glucosa en el intestino, favoreciendo así que los niveles de glucosa en sangre se elevan más lentamente y le dé tiempo al organismo a ir capturando esa glucosa.

Finalmente, se piensa que también actúa mediante la activación de las rutas AMPK. Explicar esto es un rollo innecesario, solo necesitas saber que esto favorece la oxidación de grasas, lo que contribuye a disminuir la lipotoxicidad (¿recuerdas qué era? Si no, puedes leer aquí sobre ella) y por tanto reducir la resistencia a la insulina.

Por si fuera poco, se ha visto que tiene efecto cardioprotector, que no produce hipoglucemias y que alarga la esperanza de vida. De hecho, se están realizando estudios en este sentido incluso en sujetos sanos, que espero vean pronto la luz.

Por todo esto, es el antidiabético de primera línea en el tratamiento de la diabetes tipo 2, especialmente en personas obesas.

Sulfonilureas y meglitinidas

Estos son 2 grupos de fármacos distintos, aunque tienen el mismo mecanismo de acción. Se resume en que facilitan en las células β la liberación de insulina. Por eso, serán más efectivas al principio de la enfermedad, cuando más células β siguen funcionando, y su actividad decaerá con el tiempo, a medida que la función del páncreas va disminuyendo por la muerte celular.

La diferencia principal entre los 2 grupos es que las meglitinidas tienen una acción más rápida aunque más débil, mientras que las sulfonilureas actúan de una forma más sostenida en el tiempo. No obstante, el mecanismo de acción es como ya he dicho el mismo.

Las sulfonilureas utilizadas hoy en día son: glibenclamida, gliclacida, glipicida, gliquidona, de segunda generación, y glimepirida, de tercera generación. (Las de nueva generación son más potentes y con menos efectos adversos que las de primera generación).

Con las sulfonilureas se debe estar vigilante porque pueden provocar hipoglucemias. Además, normalmente no están recomendadas cuando hay daño renal, excepto la glimepirida que sí se utiliza.

Por su acción rápida, las meglitinidas no suelen provocar hipoglucemias. Repaglinida y nateglinida son las meglitinidas más utilizadas, aunque se utilizan menos que las sulfonilureas porque tienen más efectos adversos como náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o dolor abdominal.

Tiazolidinedionas

Este grupo de fármacos actúan mejorando la sensibilidad de las células del cuerpo a la señal de la insulina (son agonistas del receptor PPARγ). Actúa sobre todo en el tejido adiposo, es decir, en la zona donde está acumulada la grasa, disminuyendo la liberación de ácidos grasos y de partículas inflamatorias, aliviando así la resistencia a la insulina.

Además de en el tejido adiposo, disminuye la liberación de glucosa en el hígado y aumenta la captación de glucosa por parte de los músculos al promover la translocación de glut4.

Ha llegado el momento de presentarte a glut4. Este es un receptor de glucosa que está en las células musculares. Cuando se eleva la insulina, esta da la señal a glut4 para que se mueva desde el interior de la célula hasta el exterior, capte la glucosa de la sangre y la introduzca dentro de la célula.

Por otro lado, este grupo de medicamentos, además de su efecto hipoglucemiante, mejoran los niveles de colesterol en sangre.

Los dos fármacos de este grupo utilizados hoy en día son rosiglitazona y pioglitazona.

Agonistas del receptor GLP-1

Estos fármacos pertenecen, junto al grupo que explicaré a continuación, al grupo de los medicamentos miméticos de las incretinas. Es decir, estos imitan la acción de unas hormonas que todos tenemos, llamadas incretinas, que se liberan en el intestino tras la comida y ayudan en los distintos procesos que tienen que ver con la metabolización de los nutrientes, y entre los cuales destacan la activación del páncreas para que libere insulina y suprima la liberación de glucagón (la hormona contraria a la insulina).

Además, enlentecen el vaciado gástrico, ralentizando así la absorción de glucosa, mejorando la digestión y aumentando la sensación de saciedad. Todo un tesoro estas incretinas.

Algunos de los fármacos incluidos en este grupo son liraglutida, semiglutida, dulaglutida, albiglutida y exenatida. Le semaglutida está actualmente cobrando una gran relevancia porque se ha visto que ayuda a tratar la obesidad, al disminuir la sensación de hambre y aumentar la pérdida de peso. En un estudio (que generó bastante revuelo) se consiguió una pérdida de peso de hasta el 15% del peso inicial. Nada mal.

Antes de continuar, quiero pedirte que el estudio anterior no te llene de pájaros la cabeza. El descubrimiento de que un medicamento ayuda a perder peso es genial, pero habrá que ver cómo mantenemos esa pérdida de peso, o si es mejor perderlo con una pastilla mágica (en este caso una inyección) o si será mejor perder este peso con una intervención en nuestra forma de comer, de moverse o de vivir nuestro día a día, para que podamos mantener estos cambios a lo largo del tiempo. Es decir, mejorar nuestro estilo de vida. Yo lo tengo claro.

Inhibidores de DDP4

Como he dicho, este grupo de fármacos también pertenece al grupo de medicamentos miméticos de las incretinas. No obstante, el mecanismo de acción es distinto. Si en el caso anterior inyectábamos un medicamento con una estructura muy similar a una de nuestras propias incretinas (la GLP-1 o péptido similar al glucagón tipo 1), estos medicamentos lo que harán será inhibir las enzimas que se encargan de degradar nuestras propias incretinas una vez liberadas.

Es decir, estos medicamentos ponen freno a nuestros propios mecanismos de reciclaje (que no se entere ningún grupo ecologista que tenemos el lío montado).

Normalmente, este grupo de fármacos se prescribe a aquellos pacientes que no responden a metformina ni a sulfonilureas. Además de contribuir al mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre, los inhibidores de DDP4 (dipeptidil-peptidasa 4) ayudan a la pérdida de peso.

Suelen utilizarse comúnmente en combinación con otros antidiabéticos. Aunque hay más, los inhibidores de DDP4 más utilizados son sitagliptina y vildagliptina. Sus efectos adversos más comunes son náuseas, infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones del tracto urinario, faringitis y dolor de cabeza.

Inhibidores del receptor SGLT-2 (glifozinas).

El mecanismo de acción de este grupo de medicamentos, llamado glifozinas, es completamente distinto.

En los casos anteriores, los fármacos intentaban disminuir la resistencia a la insulina, mejorar la sensibilidad a esta o aumentar su liberación. En este caso, el medicamento provoca que orinemos parte de nuestra glucosa en sangre, ayudando así a disminuir sus niveles.

Por eso, su acción estará disminuida en pacientes con daño renal. También por su mecanismo de acción, sus efectos adversos más comunes son la infección del tracto urinario y las micosis (hongos) vaginales.

Los fármacos que pertenecen a este grupo son: Empagliflozina, Canagliflozina, Dapagliflozina, Ipragliflozina, Luseogliflozina y Tofogliflozina.

Inhibidores de α-glucosidasa

Por último, estamos ante un grupo de fármacos con un mecanismo de acción también distintos a los anteriores. La α-glucosidasa es la enzima clave en la digestión de los hidratos de carbono de la dieta. Al inhibirla, retrasamos su digestión y por tanto su absorción, y le damos tiempo al organismo a que vaya captando poco a poco la glucosa.

Será por tanto efectiva en aquellos pacientes con altos niveles de glucosa post-ingesta, y no en aquellos que presenten altos niveles de glucosa en sangre en ayunas.

Parte de los carbohidratos que no dé tiempo a ingerir pueden llegar intactos al intestino grueso, donde pueden provocar hinchazón o flatulencias.

En general, no son medicamentos demasiado efectivos y se utilizan sobre todo en estadios iniciales. Los dos más comunes son acarbosa y miglitol.

Conclusión

La elección de uno u otro medicamento dependerá siempre de las características del paciente, y corresponde al médico la elección de uno u otro. La metformina suele ser el medicamento de primera elección, aunque según el tipo de paciente es también común comenzar con un inhibidor de la α-glucosidasa o con una sulfonilurea.

Como sabrás o podrás imaginar, el consumo de un antidiabético no excluye del consumo de otro, y en ocasiones se complementan al actuar por distintos mecanismos, por lo que es común que un diabético tome más de un antidiabético.

 

Referencias:

ARTASENSI, Angelica, et al. Type 2 diabetes mellitus: A review of multi-target drugs. Molecules, 2020, vol. 25, no 8, p. 1987.

KHURSHEED, Rubiya, et al. Treatment strategies against diabetes: Success so far and challenges ahead. European journal of pharmacology, 2019, vol. 862, p. 172625.

FRIEDRICHSEN, Martin, et al. The effect of semaglutide 2.4 mg once weekly on energy intake, appetite, control of eating, and gastric emptying in adults with obesity. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2021, vol. 23, no 3, p. 754-762.

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