Ácido úrico, gota y diabetes

Contenido del artículo

• • • • • Ácido úrico en la evolución
        • Por qué sube el ácido úrico
        • Consecuencias del ácido úrico elevado
        • Ácido úrico y diabetes
        • Cómo reducir el ácido úrico con la dieta
        • Conclusión

El ácido úrico es el último producto derivado de la degradación de unas moléculas llamadas purinas. Las purinas son fundamentales para formar las cadenas de ADN. De forma simple: cuando las purinas han cumplido su función, son recicladas, y el último producto de este reciclaje es el ácido úrico.

Para que aparezca la gota, también conocida como la enfermedad de los reyes, los niveles de ácido úrico deben ser elevados. Es un factor necesario. Además, estos niveles elevados se han relacionado con resistencia a la insulina, hipertensión, enfermedad renal y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

De ahí el uso común de medicamentos antigotosos, entre los cuales el más conocido es el alopurinol (Zyloric®). Sin embargo, las últimas recomendaciones médicas aconsejan no utilizar el medicamento si no hay síntomas de gota, aunque sus niveles sean elevados. ¿Qué ha cambiado? ¿Acaso son positivos los niveles elevados de ácido úrico? ¿Por qué están relacionados con mayor enfermedad cardiovascular? Vamos a verlo.

Ácido úrico en la evolución

Comencemos por el principio. Es curioso que la gran mayoría de animales apenas muestran niveles de ácido úrico en sangre, ya que este sigue degradándose hasta formar alantoína. Pero en humanos y otros grandes simios, se perdió la capacidad para formar alantoína hace miles de años.

El hecho de que se expulse mayoritariamente por la orina, y que pese a eso el 90% del ácido úrico que llega al riñón se reabsorbe, nos hace pensar que debe cumplir una función en el organismo que nos ofrezca una ventaja evolutiva.

Respecto a esto hay varias hipótesis y líneas de investigación. La primera es que es debido al alto potencial del ácido úrico como antioxidante. De hecho, se piensa que más del 50% de la capacidad antioxidante de la sangre es debido a su contenido en ácido úrico. Por tanto, se hipotetiza que un mayor contenido en ácido úrico contribuyó a la capacidad antioxidante total del cuerpo y a una mayor longevidad.

Otra hipótesis apunta a que contribuyó a mantener la tensión sanguínea en valores adecuados en tiempos donde el consumo de sal era muy bajo. Actualmente el consumo es superior a 4 gramos diarios de media en poblaciones occidentales, pero se calcula que en los tiempos donde tuvo lugar la mutación que aumentaba los niveles de ácido úrico, el consumo de sal era de 225 mg al día.

Una elevación puntual en los niveles de ácido úrico activa el sistema renina angiotensina aldosterona, muy importante en el aumento de la tensión arterial y en el desarrollo de hipertensión. Una elevación crónica además parece que aumenta la sensibilidad al consumo de sal.

De hecho, personas con niveles altos de ácido úrico (hiperuricemia) suelen desarrollar hipertensión al cabo de pocos años, especialmente en jóvenes, donde la asociación es más fuerte (el 90% de jóvenes con hipertensión presentan previamente altos niveles de ácido úrico).

Otra hipótesis apunta a que la subida en los niveles de ácido úrico aumentó el desarrollo cerebral, debido a su similitud con moléculas estimulantes de la función cerebral como la cafeína y la teobromina. De hecho, hay varios estudios que muestran una relación entre niveles elevados de ácido úrico y una mayor inteligencia, y una mayor prevalencia de gota en familias “más inteligentes”. Sin embargo, en estos estudios es difícil ajustar los resultados por hábitos alimentarios o sociales, con lo que deben tenerse en cuenta con precaución.

Finalmente, la última hipótesis es que su potente efecto antioxidante en el cerebro nos protege de enfermedades neurodegenerativas. El cerebro, debido a su alta actividad metabólica y su alto contenido en grasas poliinsaturadas es muy susceptible de sufrir estrés oxidativo. Aquí el ácido úrico podría desempeñar un papel clave.

De hecho, se observa que protege contra el desarrolla de esclerosis múltiple, Parkinson o Alzheimer. Tanto, que no hay ni un solo caso reportado de un paciente con esclerosis múltiple que presente gota.

Como ves, hay hipótesis para todos los gustos, aunque ninguna confirmada. Sin embargo, se observa claramente que el ácido úrico en niveles normales está ahí por algún motivo, aunque no sepamos a ciencia cierta cuál es este motivo.

Por qué sube el ácido úrico

Los niveles de ácido úrico pueden elevarse debido a una mayor producción de ácido úrico (en el hígado), a una menor excreción (vía renal e intestinal) o a una combinación de ambas.

La mayor producción puede deberse a su vez a:

• Dieta alta en purinas: un alto consumo de alimentos ricos en purinas contribuye a los altos niveles de ácido úrico en sangre.
• Dieta alta en fructosa: debido a una mayor degradación de ATP a AMP, precursor del ácido úrico, y a la inhibición de la excreción de ácido úrico, al predisponer al hígado graso y a la resistencia a la insulina.
• Alto consumo de alcohol: Además de aumentar la síntesis hepática de ácido úrico y de ser alto en purinas, cuando se metaboliza el alcohol favorece la producción de ácido láctico, que acidifica la sangre y puede contribuir a la formación de cristales de ácido úrico, predisponiendo a los ataques de gota.

Por otro lado, la menor excreción de ácido úrico puede deberse a enfermedad renal que impide la adecuada filtración y expulsión de la molécula, aunque niveles altos de insulina derivados de la resistencia a la insulina también reducen la excreción.

Los estudios muestran que la relación entre los niveles de ácido úrico y la mortalidad tiene forma de J o incluso de U. Esto quiere decir que tanto niveles altos como niveles bajos se asocian a mayor mortalidad. Como casi siempre, la virtud está en el medio.

Fuente: Association between serum uric acid levels and mortality: a nationwide community-based cohort study.

Los niveles de ácido úrico asociados a menor mortalidad están entre 4 y 4.9 mg/dL. Los niveles máximos recomendados son de 6 mg/dL en hombres y de 5.5 mg/dL en mujeres. Como vemos, lo normal es que los hombres presenten mayores niveles que las mujeres. En línea con esto, el desarrollo de gota es más prevalente en hombres que en mujeres.

Consecuencias del ácido úrico elevado

Cuando el ácido úrico se eleva de forma puntual, por ejemplo tras practicar deporte, nos ayuda contra el estrés oxidativo generado debido a su función antioxidante y también se ha visto que disminuye el daño generado en la capa interna de las arterias (endotelio) durante una hiperglucemia (en diabéticos) o por el tabaquismo.

En cambio, de forma crónica, el ácido úrico parece que pasa de ser antioxidante a prooxidante, y provoca una mayor liberación de citoquinas proinflamatorias y células proliferativas. Parece ser que es a causa de estas citoquinas que el riesgo de desarrollar hígado graso es el doble que en aquellos con niveles normales de ácido úrico.

De hecho, varios estudios muestran una dosis respuesta en la gravedad de la esteatosis. Es decir, que a mayor niveles de ácido úrico más desarrollado está el hígado graso.

Por otro lado, disminuye la disponibilidad de óxido nítrico, molécula que ayuda a mantener la tensión arterial en un rango saludable, lo que puede contribuir al desarrollo de hipertensión antes mencionado.

Cuando el nivel de ácido úrico en sangre es mayor de 6.8 mg/dL es cuando comienzan a formarse los cristales de ácido úrico, los cuáles pueden acumularse en los riñones o en los tendones y articulaciones, donde pueden causar piedras en el riñón o ataques de gota, respectivamente.

Solo una minoría de aquellos con niveles altos de ácido úrico desarrollan gota. Sin embargo, debemos tener en cuenta que el riesgo de desarrollarla será más y más alto a medida que suben los niveles de ácido úrico.

Finalmente, una revisión mostraba que por cada 1 mg/dL que aumenta el ácido úrico por encima de los niveles normales, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta un 17%.

Ácido úrico y diabetes

La asociación entre altos niveles de ácido úrico, resistencia a la insulina y desarrollo de diabetes se debe a varios mecanismos.

El primero de ellos es la menor disponibilidad de óxido nítrico que te he mencionado arriba, ya que el óxido nítrico es fundamental para la adecuada captación celular de glucosa.

El segundo es que la resistencia a la insulina fuerza al páncreas a liberar más insulina de la normal (hiperinsulinemia). La insulina aumenta la reabsorción de ácido úrico en el riñón, lo que obviamente disminuye su excreción.

Por otro lado, como ya he mencionado, el metabolismo de la fructosa tiene como consecuencia una mayor producción de ácido úrico. Elevadas cantidades de fructosa aumentan el estrés oxidativo, la acumulación de grasa hepática (hígado graso) y la resistencia a la insulina, todo ello asociado con la diabetes.

Finalmente, la mayor síntesis de citoquinas proinflamatorias, derivadas de los altos niveles de ácido úrico, provoca un aumento de la inflamación y por tanto de la resistencia a la insulina, del estrés oxidativo, del daño en el endotelio vascular y del riesgo de enfermedad cardiovascular.

Cómo vemos, los niveles altos de ácido úrico pueden ser a la vez causa y consecuencia del desarrollo de resistencia a la insulina y de diabetes.

Cómo reducir el ácido úrico con la dieta

La dieta destinada a reducir los niveles de ácido úrico no debería ser solo baja en purinas, también baja en fructosa, restrictiva con el alcohol y con alimentos alcalinizantes, ricos en antioxidantes.

Para ello debemos evitar refrescos y bebidas carbonatadas en general, zumos y bebidas alcohólicas, especialmente la cerveza. Debemos controlar la ingesta de purinas, presentes en carnes, pescados y mariscos mayoritariamente, sobre todo si son en conserva, aunque también están presentes en legumbres y cereales.

Para compensar las limitaciones anteriores, podemos apoyarnos en lácteos, huevos, frutas y verduras. Las especias alimentarias y los frutos rojos también son grandes aliados en esta lucha.

Por otro lado, nuestros esfuerzos deben estar destinados a reducir el peso y la resistencia a la insulina, ambos factores que aumentan la producción o disminuyen la excreción de ácido úrico.

Con estos objetivos en mente, podríamos pensar en una dieta cetogénica como ayuda para conseguirlo. Esto sería un error.

El ácido úrico y los cuerpos cetónicos compiten por las mismas vías de excreción. Por eso al inicio de seguir una dieta cetogénica los niveles pueden elevarse. Aunque con la cetoadaptación dejamos de expulsar cuerpos cetónicos por la orina, lo que resolvería el problema, hasta llegar a ese punto podríamos agravarlo. Por eso recomiendo un consumo algo mayor de hidratos de carbono en esta situación.

Conclusión

Aunque tradicionalmente la carne y en especial el marisco se han llevado la culpa de los altos niveles de ácido úrico, son normalmente el exceso de fructosa y alcohol, y la presencia de sobrepeso u obesidad los más relacionados con la hiperuricemia.

Aumentar la sensibilidad a la insulina mediante una adecuada dieta y deporte son pilares fundamentales en la reducción de los niveles de ácido úrico y de los ataques de gota. Por otro lado, siempre deberemos descartar la posibilidad de enfermedad renal.

Referencias:

ÁLVAREZ-LARIO, Bonifacio; MACARRÓN-VICENTE, Jesús. Uric acid and evolution. Rheumatology, 2010, vol. 49, no 11, p. 2010-2015.

WATANABE, Susumu, et al. Uric acid, hominoid evolution, and the pathogenesis of salt-sensitivity. Hypertension, 2002, vol. 40, no 3, p. 355-360.

MAIUOLO, Jessica, et al. Regulation of uric acid metabolism and excretion. International journal of cardiology, 2016, vol. 213, p. 8-14.

DARMAWAN, Guntur; HAMIJOYO, Laniyati; HASAN, Irsan. Association between serum uric acid and non-alcoholic fatty liver disease: a meta-analysis. Acta Med Indones, 2017, vol. 49, no 2, p. 136-147.

GALVÃO, Aline Isabel Rodrigues, et al. The positive association between serum uric acid, impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance, and diabetes mellitus in the ELSA-Brasil study. Cadernos de saude publica, 2021, vol. 37, p. e00255920.

CALICETI, Cristiana, et al. Fructose intake, serum uric acid, and cardiometabolic disorders: a critical review. Nutrients, 2017, vol. 9, no 4, p. 395.

KONTA, Tsuneo, et al. Association between serum uric acid levels and mortality: a nationwide community-based cohort study. Scientific reports, 2020, vol. 10, no 1, p. 1-7.

GRYGIEL-GÓRNIAK, Bogna; PUSZCZEWICZ, Mariusz J. Diet in hyperuricemia and gout-myths and facts. Reumatologia, 2014, vol. 52, no 4, p. 269-275.