Contenido del artículo
-
- Contar los gramos de hidratos de carbono
- Índice glucémico
- Carga glucémica
- Conclusión
Contar los gramos de hidratos de carbono no sirve para nada
Como dice el subtítulo de la entrada, contar los carbohidratos de una comida para calcular la dosis de insulina inyectada no sirve. Lo repito: contar los gramos de hidratos de carbono (HC) no sirve para calcular la insulina que debemos inyectarnos.
Si eres diabético tipo 1 (o un familiar de un diabético tipo 1) ya deberías saber esto por las interminables correcciones que debes aplicar después de una ingesta, aunque hayas contado la cantidad de hidratos que contenía dicha comida.
Se empeñan desde atención primaria o desde el hospital en que un diabético debe contar los gramos de hidratos de carbono que ingiere, cuando está demostrado científicamente que no sirve para (casi) nada. Supongo que a veces cuesta superar algunos dogmas.
Pero el asunto está claro. Revisiones científicas así lo avalan. Por ejemplo, una revisión sistemática y meta-análisis donde no se observa una mejora significativa sobre el control de los niveles de glucosa en sangre al contar hidratos de carbono respecto a un simple consejo dietético (como por ejemplo “come frutas y verduras” o “toma cereales integrales”).
¿Por qué no funciona? Te preguntarás. Por varios motivos. El primero de ellos es que la misma cantidad de hidratos de carbono produce respuestas glucémicas diferentes según la fuente del alimento. Es decir, que 20g de hidratos de carbono de un plato de pasta no eleva la glucosa de la misma forma que 20g de hidratos de carbono de una ensalada de garbanzos o 20g de hidratos de carbono de una paella valenciana.
Además, estos hidratos de carbono tampoco se comportan igual si están en forma de azúcares simples (hidratos de carbono de cadena corta) o en forma de almidones (hidratos de carbono de cadena larga), es más, incluso azúcares simples o almidones de distinto tipo se comportan de forma diferente. Todo un rompecabezas.
Por otro lado, tampoco tiene en cuenta la presencia de fibra y su efecto amortiguador sobre las elevaciones de glucosa post ingesta.
Finalmente, tampoco se tiene en cuenta la cantidad de proteína y de grasa que contiene la comida. Si algo sabemos es que una comida proteica requiere de insulina para ser asimilada, lo que afectará a los niveles de glucosa. La grasa no podía ser menos y también impacta sobre la glucemia, al enlentecer el vaciado del estómago y por tanto enlentecer la subida de glucosa después de la ingesta.
Por ejemplo, en un estudio donde se comparaba dos desayunos con una cantidad de hidratos similar, pero el segundo desayuno contenía mucha más proteína y el doble de grasa. ¿Resultado? Elevaciones de la glucosa muy similares, pero mayor requerimiento de insulina en el segundo desayuno y… ahora viene lo bueno: la elevación de glucosa en este se produce a las 4 horas de la ingesta. ¡4 horas después!
Como espero haber dejado claro, contar los gramos de hidratos de carbono de una comida no sirve para calcular la insulina. Por eso, se ha estado trabajando en alternativas que puedan ayudar al paciente diabético para calcular dicha dosis. Vamos a verlas.
Índice glucémico
En 1981 se publicó un estudio con una nueva forma de tener en cuenta el impacto de ciertos alimentos en la elevación de la glucosa post ingesta. Se le llamó índice glucémico.
El índice glucémico (IG) es el aumento en la glucemia que se observa a las 2 horas tras ingerir una cantidad de alimento (normalmente 50g de HC) y en comparación con el efecto en la glucosa sanguínea que provoca un alimento de referencia, normalmente pan blanco o glucosa, en la misma cantidad (50g HC).
El estudio se realizó en individuos sanos y se registraron las elevaciones de glucosa que provocaba cada alimento por separado, lo que sirvió para clasificar a los alimentos.
De hecho, se vio que una dieta de bajo índice glucémico en diabéticos tipo 1 y tipo 2 mejoraba el control glucémico a medio plazo (en concreto, se reducía el valor de la hemoglobina glicada) respecto a una dieta de alto índice glucémico.
Te estarás preguntando ahora cuáles son estos alimentos con bajo índice glucémico. Son aquellos cuyo contenido en hidratos de carbono va acompañado de una alta cantidad de fibra: legumbres, tubérculos como el boniato o la yuca, frutas, verduras, …
Desde entonces se han publicado muchísimos estudios de intervención en diabéticos, donde a un grupo de población se le proporciona una dieta con alimentos de bajo índice glucémico, y a otro grupo una dieta con alimentos de alto índice glucémico. Tantos, que se han podido realizar un montón de revisiones que agrupan y sintetizan el contenido de dichas intervenciones.
Por ejemplo, en una revisión de 2019 que contenía 54 estudios de intervención se observó que pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2 que seguían una dieta de bajo índice glucémico presentaban valores más saludables de glucosa en ayunas, hemoglobina glicada, índice de masa corporal (IMC), colesterol total y colesterol LDL (el conocido como colesterol malo. Yo no estoy de acuerdo con esta denominación, te lo adelanto).
Sin embargo, en esa misma revisión no se observaba mejora alguna en insulina en ayunas, ni en la sensibilidad a la insulina, ni en los requerimientos de insulina, ni en los valores de colesterol HDL (el colesterol bueno) ni en los de triglicéridos. Un auténtico jarro de agua fría.
En otra revisión, se concluyó que incorporar alimentos de bajo índice glucémico mejoraba las elevaciones post ingesta de glucosa en sangre. Por otro lado, observó las ventajas de reducir el contenido de hidratos de carbono en la ingesta. Esto es muy importante. Hablaré sobre ello en el futuro.
Pese a las ventajas de tener en cuenta el índice glucémico en cuanto la mejora en el control glucémico, debido principalmente al mayor aporte de fibra, tampoco es de gran ayuda a la hora de predecir las dosis de insulina requeridas por el paciente diabético.
Su principal problema es que no tiene en cuenta la porción normal de un alimento. Es decir, comer 50g de hidratos de carbono provenientes de pan o arroz es fácil. De la zanahoria o de la sandía no tanto. Por ejemplo, deberíamos comer más de 1 kilo de sandía para llegar a esos 50g de HC o más de 700g de zanahoria. Impensable.
Además, distintos estudios arrojan valores de índice glucémico muy dispares para un mismo alimento debido a la gran variación en la respuesta a un mismo alimento que presentan distintos individuos, o incluso el mismo individuo si la medición se realiza en distintos momentos.
Por ello, aunque significó un avance respecto a la simple técnica de contar hidratos de carbono, no fue suficiente, y dio paso al siguiente escalón: la carga glucémica.
Carga glucémica
Se propuso años más tarde, a partir del índice anterior. La carga glucémica (CG) es el resultado de una sencilla operación matemática: multiplicar el valor del índice glucémico de un alimento por la cantidad de hidratos de carbono que presenta el alimento y dividir entre 100.
Alimentos con baja carga glucémica serán aquellos que, además de tener en su composición una alta cantidad de fibra como en el índice anterior, tendrán un bajo contenido en hidratos de carbono. (<10, 11-19, >20)
En un estudio realizado en 2020, se registró la carga glucémica de la alimentación de mujeres jóvenes en las primeras semanas de embarazo, y se encontró una asociación clara entre el consumo de alimentos con alta carga glucémica y el desarrollo de diabetes gestacional.
Continuando con la diabetes gestacional, en otro estudio se comparó los requerimientos de insulina al seguir una dieta de baja carga glucémica o una dieta baja en fibra. En este último grupo, el número de mujeres que necesitaba insulina durante el embarazo era el doble.
Por otro lado, este indicador mejora la predicción de glucosa e insulina post ingesta respecto al índice glucémico y respecto a contar gramos de hidratos de carbono. Por ejemplo, se realizó un estudio en sujetos sanos dividido en dos partes. En la primera parte, se estudió el efecto de ciertos alimentos analizados de forma independiente y se vio que la carga glucémica predecía los niveles de glucosa en un 85%, mientras que el índice glucémico lo hacía en un 76% y los hidratos de carbono disponibles en un 66%. Punto para la carga glucémica.
Sin embargo, los datos respecto a la predicción de los niveles de insulina no son tan halagüeños. “Solo” los predecía en un 59%, cifra así y todo superior a la que mostraba el índice glucémico (55%) y los gramos de hidratos de carbono disponibles (49%).
En la segunda parte del estudio, se investigaba estas mismas predicciones, pero en lugar de en alimentos sueltos, en comidas mezcladas. Es decir, en lugar de arroz blanco, se investigó el efecto del arroz a la cubana (por poner un ejemplo). Las predicciones empeoraron sensiblemente.
Para resumir, ¿es la carga glucémica superior al índice glucémico y a contar HC? La respuesta es sí. No obstante, no predice con suficiente certeza las necesidades insulínicas ni las respuestas glucémicas tras comidas reales, pese a hacerlo algo mejor que los anteriores, ya que presenta los mismos problemas: no tiene en cuenta ni la proteína ni la grasa.
Conclusión
Las distintas herramientas utilizadas para predecir el impacto de los distintos alimentos en la glucosa sanguínea se han demostrado insuficientes. Pese a que mejoran ciertos marcadores de salud, no ayudan de forma suficiente al paciente diabético a la hora de predecir las excursiones de glucosa post ingesta, y por tanto a calcular la cantidad de insulina necesaria para cada momento.
La mejora que ofrecen se basa en dos aspectos clave, que pienso son los más importantes de esta entrada y con los que te debes quedar: provocan un aumento de fibra alimentaria y una reducción en la cantidad de hidratos de carbono de la dieta.
Estos dos factores son, a mi juicio, claves para un buen manejo del paciente diabético.
Referencias:
Bell, Kirstine J., et al. Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2014, vol. 2, no 2, p. 133-140.
Schweizer, Roland, et al. Additional Insulin for Coping with Fat-and Protein-Rich Meals in Adolescents with Type 1 Diabetes: The Protein Unit. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes, 2020.
Sheard, Nancy F., et al. Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes care, 2004, vol. 27, no 9, p. 2266-2271.
Bao, Jiansong, et al. Prediction of postprandial glycemia and insulinemia in lean, young, healthy adults: glycemic load compared with carbohydrate content alone. The American journal of clinical nutrition, 2011, vol. 93, no 5, p. 984-996.
Brand-miller, Jennie, et al. Low–glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes care, 2003, vol. 26, no 8, p. 2261-2267.
Zafar, Mohammad Ishraq, et al. Low-glycemic index diets as an intervention for diabetes: a systematic review and meta-analysis. The American journal of clinical nutrition, 2019, vol. 110, no 4, p. 891-902.
Eleazu, Chinedum Ogbonnaya. The concept of low glycemic index and glycemic load foods as panacea for type 2 diabetes mellitus; prospects, challenges and solutions. African health sciences, 2016, vol. 16, no 2, p. 468-479.
Vlachos, Dionysios, et al. Glycemic Index (GI) or Glycemic Load (GL) and Dietary Interventions for Optimizing Postprandial Hyperglycemia in Patients with T2 Diabetes: A Review. Nutrients, 2020, vol. 12, no 6, p. 1561.
Dong, H. L., et al. Association between dietary glycemic load during first trimester and the risk of gestational diabetes mellitus: a prospective study. Zhonghua liu Xing Bing xue za zhi= Zhonghua Liuxingbingxue Zazhi, 2020, vol. 41, no 8, p. 1352-1358.
Afaghi, Ahmad; Ghanei, Laleh; Ziaee, Amir. Effect of low glycemic load diet with and without wheat bran on glucose control in gestational diabetes mellitus: A randomized trial. Indian journal of endocrinology and metabolism, 2013, vol. 17, no 4, p. 689.
