Retinopatía diabética y edema macular

Contenido del artículo

        • Retinopatía diabética
        • Origen de la retinopatía diabética
        • Causas de la retinopatía diabética
        • Fases de la retinopatía diabética
        • Síntomas y diagnóstico de la retinopatía diabética
        • Tratamiento de la retinopatía diabética
        • Edema macular (maculopatía diabética)
        • Conclusión

La diabetes es una enfermedad peligrosa a corto, medio y largo plazo. Si no gozamos de un adecuado control glucémico, las probabilidades de sufrir complicaciones se disparan. Ya hablé de una de ellas, la nefropatía diabética, y le llega el turno a nuestro sentido más preciado: la vista.

La maculopatía o edema macular, y la retinopatía, son dos afecciones comunes en aquellos pacientes que sufren de diabetes. Ambas son enfermedades degenerativas, lo que implica que de no tratarse podrían provocar problemas en la visión e incluso ceguera.

Para entenderlas debes saber que ambas afectan a la retina. La retina es la zona más profunda del ojo, necesaria para una correcta visión, y está conectada con el sistema nervioso central (el cerebro). La mácula es la parte central de la retina, responsable de la visión central y de la captación de detalles.

En ambas patologías son muy comunes y podemos encontrar las mismas causas: hiperglucemia, inflamación, hipertensión, neurodegeneración, nefropatía, apnea del sueño y dislipemia. De hecho, el edema macular puede aparecer durante el curso de la retinopatía, aunque no siempre.

Retinopatía diabética

Origen de la retinopatía diabética

La retinopatía diabética es una microangiopatía que afecta a los pequeños capilares sanguíneos de la retina. Una microangiopatía consiste en el engrosamiento de la pared de estos capilares, lo que impide su correcto funcionamiento, y va acompañada de hipercoagulabilidad y una menor irrigación sanguínea.

Como consecuencia, se eleva la permeabilidad de estos vasos, lo que implica el paso de proteínas y ácidos grasos que derivará en edema (especialmente en la mácula, ya sabes por dónde voy) y exudados duros (lesiones amarillas que consisten sobre todo en macrófagos llenos de grasas).

Fuente: The detection of pathologies from diabetic disease: a review of digital retinal image analysis.

Por otro lado, el aumento de la coagulación puede dar lugar a pequeños trombos que generen exudados blandos (lesiones de las fibras nerviosas) causados por la falta de oxígeno (hipoxia) y de riego sanguíneo (isquemia).

Esta falta de oxígeno, a su vez, activa una importantísima molécula en este proceso: el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), aumentando hasta 30 veces su producción.

Este VEGF realiza 2 funciones:

  • Estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos.
  • Estimula la permeabilidad vascular y el edema.

Con lo cual, el problema empeora y se forma un peligroso círculo vicioso, que podría terminar en ceguera.

Causas de la retinopatía diabética

Fuente: Diabetic retinopathy

He explicado que todo empieza con el engrosamiento de los capilares sanguíneos de la retina, pero ¿Por qué sucede esto? Se debe a distintas causas que he nombrado más arriba, aunque aquí entraré en un poco más de detalle.

  1. Hiperglucemia: los niveles elevados de glucosa causan la muerte de los pericitos, componentes estructurales de la pared de los vasos, entre otros motivos por la acumulación de productos de glicación avanzada causada.
  2. Inflamación: la hiperglucemia y el estrés oxidativo generado aumentan las citoquinas proinflamatorias, que atraen a los leucocitos del sistema inmune en gran cantidad y pueden formar tapones (leucoestasis). A mayor nivel de citoquinas, mayor severidad de la patología. La inflamación aumenta además la permeabilidad de los vasos.
  3. Neurodegeneración de la retina: el estrés oxidativo y la hiperglucemia causan desde el principio de la diabetes un empeoramiento de la función mitocondrial, lo que deriva en la muerte celular.
  4. Hipertensión: también estimula el aumento de VEGF y aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos, además del daño mecánico por la elevada tensión.
  5. Nefropatía diabética: tanto los vasos sanguíneos de la retina como los del riñón son igualmente delicados y susceptibles de ser afectados por las mismas causas. Por ello la progresión de una patología suele ir en consonancia con la progresión de la otra.
  6. Dislipemia: contribuye a la deposición de partículas lipídicas y a la formación de exudados duros.
  7. Duración de la diabetes: este es el más determinante, especialmente si el control glucémico no es adecuado.

Fases de la retinopatía diabética

Podemos encontrar 2 fases distintas de retinopatía diabética: la no proliferativa y la proliferativa. La no proliferativa se caracteriza por la presencia de microaneurismas (pequeñas dilataciones de los vasos sanguíneos y primer signo visible), hemorragias dentro de la retina, exudados duros y blandos y áreas isquémicas.

En la proliferativa aparecen, como consecuencia de la isquemia y la hipoxia, nuevos vasos sanguíneos, hemorragias y edema macular.

En alguna de sus formas puede afectar a más del 90% de la población con una duración de la diabetes superior a 15 años, especialmente a aquellos con diabetes tipo 1. Como ves, el tiempo es un factor necesario en su desarrollo, ya que es muy rara su aparición en aquellos que llevan poco tiempo conviviendo con la diabetes.

Síntomas y diagnóstico de la retinopatía diabética

En la primera etapa no suele presentar síntomas. Se diagnostica al observar anomalías vasculares en la retina. En la mayoría de las ocasiones se detecta en la segunda etapa, cuando la enfermedad está en su fase proliferativa y tienen lugar cambios repentinos en la agudeza visual, un empeoramiento de la visión incorregible, visión borrosa o dificultad para leer.

Se recomienda la realización de pruebas de detección cada año en pacientes con diabetes tipo 1 y cada 2 años en aquellos con diabetes tipo 2, aunque podría individualizarse según el caso.

Se puede detectar de 3 formas distintas:

  • Oftalmoscopia
  • Angiografía
  • Tomografía de coherencia óptica

Tratamiento de la retinopatía diabética

Lo primero que debemos conseguir es mantener un buen control de los niveles de glucosa, de la tensión arterial y de los lípidos en sangre (colesterol y triglicéridos). Por tanto, el estilo de vida que sigamos contribuirá a impedir o ralentizar el desarrollo de la enfermedad.

De ser necesario, el tratamiento médico también puede contribuir a este fin, ya que contribuirá a ralentizar la progresión de la enfermedad y disminuir su gravedad. Por cada 1% de reducción en la hemoglobina glicada (HbA1c), se calcula que se reduce el riesgo de desarrollar retinopatía diabética en un 40%.

Tanto los medicamentos antidiabéticos que contribuyan a mantener estables los niveles de glucosa, como antihipertensivos (especialmente aquellos inhibidores del sistema renina angiotensina) o antihiperlipemiantes como los fenofibratos han demostrado ejercer efectos beneficiosos.

Una vez la enfermedad está avanzada, la primera opción de tratamiento son inyecciones intraoculares de fármacos anti-VEGF, los cuáles han revolucionado el tratamiento de la patología, como el Ranibizumab. Si esta opción no es viable, se recurre a la terapia con láser (en ocasiones se combinan ambas opciones) y como tercera opción tenemos el tratamiento mediante inyecciones de corticoides.

La terapia con láser, aunque efectiva, tiene graves efectos adversos debido a la capacidad destructiva del tratamiento, incluida la pérdida de visión o dificultad en la visión nocturna.

Los corticoides también tienen efectos adversos, como el aumento de la presión ocular o el desarrollo de cataratas. Otra opción en casos muy avanzados es la intervención quirúrgica (vitrectomía), aunque también muestra elevados riesgos.

Edema macular (maculopatía diabética)

El edema macular es la principal causa prevenible de pérdida de visión en la población adulta, especialmente en aquellos con diabetes tipo 2. Puede darse en cualquier fase de la retinopatía diabética, aunque suele aparecer en la fase proliferativa, y se caracteriza por la acumulación de fluido exudativo en la mácula de la retina.

Se da entre el 6-8% de los pacientes con diabetes, debido a la situación descrita anteriormente de aumento de la permeabilidad vascular y de la filtración de partículas, como consecuencia de las mismas causas citadas anteriormente: hiperglucemia, inflamación, hipertensión, neurodegeneración, dislipemia, nefropatía diabética y apnea del sueño.

Por tanto, como en el caso anterior, un adecuado control glucémico y de otros parámetros de salud, como la tensión arterial o los niveles de lípidos en sangre, contribuyen a disminuir las probabilidades de aparición y de agravamiento de la enfermedad.

Los síntomas son los mismos que los nombrados anteriormente, y la detección se realiza a la vez que se criba la retinopatía diabética. Como habrás adivinado, el tratamiento también es el mismo, siendo la terapia anti-VEGF el principal tratamiento, seguido del láser y el uso de corticoides.

Conclusión

Tanto la retinopatía diabética como el edema macular diabético son enfermedades prevenibles mediante un buen control glucémico y unos buenos hábitos. Ambas no son excluyentes, y con frecuencia el edema macular se da en el contexto de una retinopatía diabética.

Debemos revisar nuestro fondo de ojo con regularidad, ya que en las primeras etapas no presentan síntomas, y actuar en cuanto se detecten las lesiones en la retina.

Si no se tratan cuando aparecen, ambas patologías pueden agravarse y causar problemas en la visión e incluso ceguera. La buena noticia es que, incluso estando avanzadas, tienen tratamiento.

 

Referencias:

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CHEUNG, N.; MITCHELL, P. Wong TY Lancet. Diabetic retinopathy, 2010, vol. 376, no 9735, p. 124-36.

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